Защита прав застрахованных. Права пациента, застрахованного по омс, и способы их защиты Какой порядок выбора страховой медицинской организации

Согласно принятому законодательству, практически каждый человек, зарегистрированный и проживающий на территории Российской Федерации, обладает закрепленным за ним правом обратиться в любое медицинское учреждение за получением соответствующего лечения в случае возникновения такой необходимости. Однако, имеется один важный нюанс - услуги подобного рода, а также право на получение лекарственных препаратов на безвозмездной основе, то есть, бесплатно, предоставляются только в том случае, если гражданин обладает таким документом, как полис обязательного медицинского страхования.

Кто может получать бесплатные медицинские услуги?

Пользоваться услугами медицинских учреждений вправе любой гражданин, являющийся обладателем :

Трудоустроенные граждане. То есть, та категория лиц, которая исправно платит налоги в бюджет государства. То есть, по сути, оплачивает свое лечение заранее.
Безработные граждане. В данном случае выплата денежных средств за лечение указанных лиц также происходит за счет федерального бюджета.
Дети, подростки, а также , которые не достигли возраста восемнадцати лет и не являются налогоплательщиками.

В том случае, если человек трудоустроен официально, он вправе оформить, а также . Если же он не является трудоустроенным, работает неофициально, либо не достиг совершеннолетнего возраста, обратиться за получением указанного документа можно в любую компанию, оказывающую услуги по страхованию.

В том случае, если какой-либо гражданин нуждается в обращении к специалисту, ведущему прием за пределами населенного пункта, где проживает указанное физическое лицо, также дополнительно требуется направление лечащего врача.

Существует определенный перечень медицинских услуг, оказание которых проводится бесплатно при . К ним относятся следующие:

Помощь экстренного характера , то есть, выезд скорой помощи по вызову пациента. Данная услуга предоставляется безвозмездно не только лицам, которые обладают , но и не имеющим в наличии данного документа. В недавнем прошлом существовали недостоверные слухи о том, что в том случае, если у человека отсутствует полис обязательного медицинского страхования, за вызов неотложной помощи ему придется заплатить порядка полутора - двух тысяч рублей. Это не так. Указанная услуга предоставляется в любых случаях абсолютно бесплатно.

Амбулаторное лечение в том медицинском учреждение, которое входит в систему страхования и включает в себя ряд множества различных манипуляций: осмотр и диагностирование заболевания пациента, совершение необходимых процедур и назначение адекватного лечения. Однако, при нахождении больного на условиях так называемого амбулаторного, дневного или домашнего лечения, все необходимые лекарственные препараты должны приобретаться им за свой счет, так как льготы в указанном случае отсутствуют.

Работа с населением в целях повышения уровня осведомленности в санитарно-гигиенических вопросов. То есть, проведение различных лекций , семинаров и так далее.

Диагностика и лечение населения с применением дорогостоящих инновационных препаратов и методов. Так, например, в некоторых регионах Российской Федерации на безвозмездной основе осуществляется экстракорпоральное оплодотворение.

Диагностика заболевания с последующей госпитализацией.

в стоматологических клиниках и кабинетах, имеющих статус государственных.

Бесплатные услуги по полису ОМС

Например, находясь на лечение в стационаре государственного типа, гражданин вправе получать бесплатно услуги по лечению болезней следующего рода: сопровождение беременности при осложненном ее течении, а также при наличии патологий любого рода, проведение медицинского аборта, наличие хронических заболеваний, либо при обострении болезни, отравление, нанесение телесных повреждений и так далее. В этом случае предоставление лекарственных препаратов, необходимых для проведения адекватного лечения, производится бесплатно.

К заболеваниям, лечение которых, согласно перечню, производится безвозмездно, относятся следующие:

Заболевания инфекционного характера, за исключением тех категорий, которые отнесены к инфекциям, передающимся половым путем.

Различные болезни крови, системы сосудов, сердца.

Болезни желудка, а также желудочно-кишечного тракта в целом.

Любые болезни, причиной которых становится нервное расстройство.

Заболевания суставов, костей, мышц и так далее.

Всевозможные дефекты зрения, слуха, речи.

Опухоли как доброкачественного, так и злокачественного характера.

Болезни тканей и кожных покровов.

Заболевания мочеполовой сферы.

Болезни дыхательной системы.

Что делать, если отказывают в лечении при наличии полиса?

В настоящее время далеко не каждый гражданин полностью осведомлен о тех правах, что предоставлены ему в соответствии с , чем достаточно часто пользуются недобросовестные работники указанной сферы деятельности, требуя внесения определенной платы за оказание необходимой помощи.

Что делать если нарушены Ваши права

Каждый гражданин Российской Федерации, имеющий страховку вправе обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, находящееся на территории государства. В указанном учреждении его обязаны принять и провести соответствующую диагностику, лечение, а также иные манипуляции, являющиеся необходимыми. Однако, часто происходит так, что врачи, а также персонал больницы отказывают пациенту в приеме в подобных случаях. Это не является законным, и нарушает права человека. Важно произвести .

Для восстановления нарушенного права, лицу, которому было отказано в предоставлении медицинских услуг, необходимо обратиться с жалобой в , работники которого проведут соответствующие меры. При выявлении такого случая к работникам сферы медицинских услуг могут быть применены административные взыскания.

На что можно рассчитывать с полисом ОМС?

Для того, чтобы знать, права на пользование какими именно услугами дает полис обязательного медицинского страхования, необходимо тщательно ознакомится с перечнем услуг, предоставляемых населению на безвозмездной основе.

Следует помнить о том, что по сути своей указанные услуги вовсе не являются бесплатными ввиду того, что из заработной платы каждого трудоустроенного гражданина каждый месяц вычитается определенная сумма, предназначенная именно для данной цели. Следовательно, таким образом каждое физическое лицо заранее оплачивает свое лечение в учреждении государственного типа. В других наших статьях вы можете ознакомится со и .

С 2010 года изменились правила оказания бесплатных услуг в области здравоохранения для людей, имеющих страховой полис. Теперь для всех предоставляется документ с неограниченным сроком действия – полис ОМС. Разберемся подробней, что же это за документ, кому он предоставляется и какие именно услуги оказываются учреждениями здравоохранения при предъявлении пациентом данного полиса.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно !

Что представляет собой страховой медицинский полис

До 2010 года страхование здоровья граждан обеспечивалось на один год, затем полис нужно было продлевать. При отсутствии такого документа медицинское учреждение могло отказать больному в бесплатном лечении. Причем заключать договор с компанией-страхователем обязан был работодатель, для неработающих – служба занятости, а для несовершеннолетних – образовательные учреждения.

После выхода регламентирующего данный аспект отношений закона правила изменились. Теперь каждый гражданин может индивидуально сам выбрать страхователя и получить в компании полис обязательного медицинского страхования. Поэтому увеличилась конкурентоспособность страховых компаний, а также усилился контроль с их стороны за учреждениями здравоохранения, ведь качество обслуживания стало играть большую роль в количестве привлеченных клиентов.

Полис ОМС теперь стал бессрочным, его не нужно менять каждый год, ведь договор со страхователем заключается пожизненно. В случае, если полис утерян, всегда можно обратиться в офис компании, обслуживающей данного пациента, и получить его дубликат.

При обращении в больницу пациент обязан предъявить документ, подтверждающий участие человека в страховой программе ОМС. Базовые услуги, предоставляемые для этой программы, каждый год утверждает региональное правительство.

Кто имеет право получить полис ОМС

Право на предоставление данного документа имеют абсолютно все. Совсем неважно, где зарегистрирован человек, где его место жительства, каков возраст и социальный статус страхующегося. Базовые услуги бесплатно предоставляются каждому человеку, обратившемуся в больницу и предъявившему полис.

Получается, что получить документ ОМС могут:

Любой взрослый гражданин России.
Малолетние дети, не достигшие возраста четырнадцати лет.
Человек, имеющий удостоверение беженца.
Лицо с иностранным гражданством, имеющее постоянную или временную регистрацию в нашей стране.
Лицо без какого-либо гражданства.
Человек без постоянного места проживания.

Ни один страхователь не может отказать человеку в участии в программе ОМС по причине отсутствия регистрации, гражданства или определенного места жительства.

Правовое обоснование

Данная сторона отношений регулируется в первую очередь Федеральным законом, вышедшим 29 ноября 2010 года. Этот закон №326-ФЗ носит название «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Согласно ему, всеобщее медицинское страхование в России призвано гарантировать защиту жизни и здоровья людей. При этом лица без гражданства и беженцы уравнены в правах с остальными жителями нашего государства.

Владелец полиса может получить базовые медицинские услуги, не внося плату за них. Выбирать страхователя он может самостоятельно, при этом, если пациента не устроит качество обслуживания, то раз в год он может сменить его.

После выхода данного закона Дума выпустила ещё несколько актов, которые вносят изменения в текущий законопроект. Последняя поправка начала действовать 1 января текущего года (закон №418-ФЗ).

Что нужно для участия в программе страхования

Получить документ, подтверждающий участие в программе медицинского страхования, очень просто. Достаточно остановить свой выбор на подходящем страхователе и обратиться в офис их компании.

Там Вам предложат написать заявление, а также попросят предоставить документы:

Для взрослого жителя РФ – удостоверение личности (паспорт).
Для малолетнего ребенка – свидетельство о рождении, паспорт одного из представителей (родителя, опекуна).
Для беженцев – удостоверение беженца.
Для иностранцев – удостоверение личности, вид на жительство либо разрешение на временное проживание в России.
Для тех, у кого вообще нет гражданства – удостоверение личности, отметка о разрешении на постоянное или временное проживание (или вид на жительство).

Кроме того, при наличии пластиковой карты СНИЛС её также нужно предоставить. При подаче перечисленных документов любая из данных категорий лиц может вступить в программу ОМС. Единственной причиной отказа страхователя в выдаче полиса может быть отсутствие необходимых документов.

Что ещё нужно знать о полисе ОМС

Таким образом, наличие удостоверения участника программы ОМС обеспечивает человеку получение бесплатной помощи при возникновении экстренных ситуаций, при ухудшении его здоровья и возникновении угрозы для жизни. Конечно, ни одна больница не будет работать бесплатно. Кто же платит за лечение застрахованных лиц?

Отчисления в систему ОМС идут от работодателей и из бюджета на лиц, не имеющих официального трудоустройства. Эта величина равна 3,6% от единого социального налога.

Важно знать, какие именно услуги включены в бесплатную программу ОМС. Нередки случаи возникновения спорных ситуаций, когда лечебные учреждения отказывают в предоставлении помощи, потому что случай не является страховым.

Итак, бесплатное страхование включает в себя:

Скорую медицинскую помощь.
Диагностирование и медицинскую помощь на дому и в стационарных условиях, при этом амбулаторное лечение не обеспечивается препаратами.
Стационарное пребывание при возникновении следующих ситуаций:
- острые заболевания либо обострение хронических болезней, которые требуют постоянного наблюдения и контроля со стороны врача;
- заболевания, носящие характер эпидемии, требующие изоляции пациента;
- роды, аборты, патологии плода;
- острые отравления;
- серьезные травмы;
- реабилитация после болезни, требующая постоянного наблюдения врача.

Закон не предусматривает оказание пациентам бесплатно следующих услуг, не включенных в программу страхования:

Амбулаторные обследования, консультации, диагностики.
Особые условия при стационарном лечении пациента (например, палата с повышенным уровнем комфорта).
Лечение в санатории или на курортах.
Услуги при анонимном обращении граждан (не включает диагностику СПИДа).
Косметологические услуги.
Протезирование зубов.
Профилактическое лечение заболеваний в период ремиссии.
Не плановые вакцины и прививки.
Сексологические патологии.

Список услуг, предоставляемых бесплатно, утверждается на региональном уровне, в отдельных субъектах РФ они могут отличаться. Узнать данный перечень можно в местном отделении ОМС или по телефону, который указывается на самом полисе.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

учреждения;
предприятия;
непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

поликлинику к которой приписан застрахованный;
травматологию;
стоматологию;
онкологические отделения, диспансеры;
стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

подпись страхователя;
фотография страхователя;
срок действия;
пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

дата выдачи;
подпись страхователя;
наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

содержание договора, его форма;
состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
(если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

удостоверение личности;
документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

временное удостоверение личности или паспорт;
СНИЛС (если уже имеется);
удостоверение личности представителя страхуемого лица;
доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

ходатайство;
удостоверение соответствующего образца;
апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

паспорт иностранного гражданина;
СНИЛС (если имеется);
вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
СНИЛС (если имеется);
вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

организации;
индивидуальные предприниматели;
физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

квартал;
полугодие;
девять месяцев;
двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

скорая медицинская;
профилактическая;
первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
составление профилактической карты заболеваний;
лечение:
- кариозных образований;
- пульпита;
- периодонтита;
- пародонтических заболеваний;
- заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
удаление зубов и злокачественных образований;
операции на мягких тканях ротовой полости;
вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

некариозных поражений твердых тканей зуба;
деминерализация;
ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи

О чем говорится в Законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

на уважение и человечное отношение медперсонала
на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
на выбор страховщика по собственному усмотрению
на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования

Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

первичная медицинско-санитарная помощь
скорая медицинская помощь
профилактическая помощь
дополнительная медицинская помощь

Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.

Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.

Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.

Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:

Обратиться в медицинское учреждение
Показать действующий полис ОМС
Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
Получить медпомощь

Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.

Куда обращаться в такой ситуации?

Права и обязанности пациентов в системе ОМС – это то, чем должен руководствоваться больной и врач при заключении договора на предоставление медицинской помощи и обслуживании заболевших в рамках стационарного и амбулаторного лечения. Чтобы гарантировать, что основные права человека на независимость выражения, решения и действия, заботу о человеческом достоинстве и человеческие взаимоотношения сохраняются для всех пациентов, а также для определения обязанностей больного, необходимо следовать политике здравоохранительной системы в рамках ОМС. Работа области здравоохранения заключается в соблюдении индивидуальных прав всех лиц, прибывающих на этот «объект» для оказания помощи. Права пациентов включают возможность принятия решения в отношении медицинского обслуживания или отказываться от него.

Пациент может формулировать предварительные директивы (письменные инструкции, такие как живая воля или долговременная доверенность на здравоохранение, признанная в соответствии с законодательством). Обязанности пациентов включают те действия со стороны больных, которые необходимы, чтобы медицинские работники могли обеспечить надлежащую заботу, принимать точные и ответственные решения по уходу, удовлетворять потребности пациентов.

Лицам предоставляется беспристрастный доступ к лечению, которое доступно и с медицинской точки зрения, независимо от расы, вероисповедания, пола, национального происхождения, религии, сексуальной ориентации, гражданства, инвалидности или социальной принадлежности и источника получения средств. Пациент имеет право на постоянное и внимательное отношение к себе при любых обстоятельствах, признавая его личное достоинство и ценность.

Также он имеет право, в соответствии с законом, на личную конфиденциальность и конфиденциальность информации, что проявляется в праве:

Отказать в разговоре с кем-либо, официально не связанным с больницей, включая посетителей, лиц, официально трудоустроенных там, но которые непосредственно не относятся к учреждению.
Носить соответствующую личную одежду и религиозные или другие символические предметы, если они не ставят под угрозу безопасность или не мешают диагностическим процедурам или лечению.
Иметь свою медицинскую карту, доступную только для лиц, непосредственно участвующих в лечении или мониторинге качества, а для других граждан – только по письменному разрешению пациента или его законного уполномоченного представителя.
Ожидать, что информация, предоставленная заинтересованным членам семьи или другому юридически квалифицированному лицу, должна быть представлена в рамках конфиденциальности.
Запросить перевод в другую палату, если иной больной или посетители в этой комнате необоснованно беспокоят пациента.

Права граждан в системе медицинского страхования также регламентируются законодательной базой РФ, в частности, статьёй 42 Конституции РФ. Также предусмотрено автострахование лиц, которые относятся к числу официально трудоустроенных граждан по базе ФОМС.

Пациент имеет право ожидать безопасного отношения, что исключает врачебные ошибки и халатность. Другие меры безопасности включают ограниченный доступ к больному посредством использования электронных карт доступа и считывателей на внешних входах, видеомониторинга во многих областях федеральных объектов и использования идентификационных знаков сотрудников, которые должны быть чётко изображены. Это касается тех случаев, когда в стационаре находится заключённый под стражу или особо опасный преступник, которому угрожает опасность или он сам является опасным для социума. В больницах частного типа есть специальные палаты, которые предусматривают содержание такие пациентов с присвоением увеличенной по строгости системой охраны.

Пациент имеет право знать в лицо и профессиональный статус врачей, оказывающих услуги, или тех, кто несёт основную ответственность за его уход. Это включает в себя право пациента знать о существовании каких-либо профессиональных отношений между людьми, которые относятся к нему, а также отношения к любым медицинским или образовательным учреждениям, занимающимся его попечением.

Участие пациентов в исследовательских программах или в сборе данных для исследовательских целей должно быть добровольным с подписного информированного согласия.

Пациент имеет право получить от практикующего, ответственного за координацию его ухода, полную и актуальную информации о его диагнозе (до известной степени), лечении и известном прогнозе. Эта информация должна сообщаться в терминах, которые можно разъяснять пациенту. Если медицинская помощь не является необходимой или возможной для предоставления такой информации пациенту, она предоставляется юридически уполномоченному лицу.

Помимо всех упомянутых прав, в дополнении к ним пациенты могут ожидать от персонала больниц и иных мер, направленных на срочное выздоровление больных. Если ситуация требует того, поступившему человеку в приёмный покой должны предоставить все условия и оказать срочную помощь, которая эквивалента спасению. Он имеет право на общение с людьми за пределами больницы, а также путём устного и письменного общения. Больной может потребовать, чтобы его не включили в журнал учёта пациента. Включение означает, что имя пациента, номер палаты и общий отчёт о состоянии могут быть предоставлены людям, которые спрашивают о пациенте по имени. Такие ситуации возможны, если человек находится в опасности и ему действительно нужна помощь полиции или органов опеки.

Тюремный заключённый имеет право на приём посетителей только в том случае, если они одобрены начальником тюрьмы того пенитенциарного учреждения, где гражданин находится под арестом. Правомерно сохранять в тайне всю информацию о здоровье пациента, если он дал распоряжение и согласие на сохранность информации. В противном случае, если раскрытие данных привело к «утечке информации», это повлияло на имидж или репутацию, то данное деяние строго наказуемо. Также нельзя распространять фальшивые данные о лицах, какие бы преступления они не совершили. Врачи медицинского учреждения обязаны оказать лечение в полном объёме, даже если в больнице находится преступник.

Когда пациент не говорит или не понимает государственный язык или тот, на котором к нему обращаются, он вправе пригласить своего представителя или переводчика. Это особенно верно, когда языковые барьеры являются постоянной проблемой для назначения комплексного лечения. Поскольку провести диагностику без опроса на жалобы невозможно, или же это будет считаться неполной картиной, стоит предусматривать такое право человека.

Также права пациентов по полисам ОМС отражаются в следующем:

Человек имеет право на разумное информированное участие в решениях, связанных с его медицинским обслуживанием.
В максимально возможной степени это должно основываться на ясном, кратком объяснении его состояния и всех предлагаемых технических процедур, включая возможности любого риска смертности или серьёзных побочных эффектов, проблем, связанных с выздоровлением или осложнением, и вероятность успеха.
Человек не должен подвергаться какой-либо процедуре без его добровольного, компетентного согласия или законного представителя. Там, где существуют медицинские альтернативы для лечения, пациент должен быть проинформирован о них.
Человек может отказаться от лечения в объёме, разрешённом законом. Когда отказ от лечения препятствует оказанию надлежащей медицинской помощи в соответствии с этическими и профессиональными стандартами, отношения с пациентом могут быть прекращены с уведомлением о выписке.
Если пациент находится в бессознательном состоянии или считается психически недееспособным, и не может быть получено согласие от соответствующего члена семьи, могут быть приняты срочные меры для получения судебного постановления о диагностических и терапевтических процедурах. В опасных для жизни чрезвычайных ситуациях, когда человек некомпетентен или бессознателен, соответствующее лечение может осуществляться без согласия.

Также, даже отказываясь от конкретного метода лечения, гражданина не могут перевести в другое учреждение, если он не получил полного объяснения в необходимости передачи и альтернативы такой ситуации. Независимо от источника оплаты, больной имеет право запросить и получить подробное объяснение его оплаты за услуги, оказанные в больнице.

Гражданин имеет право на подачу жалобы на услуги. Также он вправе получать данные относительно механизма работы больницы, чтобы понимать, как и в какие сроки рассматриваются жалобы.

Если компетентные органы Российской Федерации не будут принимать письменные заявления о нарушении прав человека в сфере медстрахования, гражданин сможет потребовать рассмотреть его жалобы в присутствии комиссии. В случае когда коллегия врачей не может прийти к единому мнению относительно лечения, укажите права граждан РФ в системе медицинского страхования, и список мер быстро будет составлен в вашем присутствии. Однако помните, что докладывать о деятельности врачей также запрещено. Об этом сказано в обязанностях пациента, и подробнее о них далее.

Обязанности пациентов в рамках прохождения лечения

У каждого гражданина также имеются обязательства и обязанности, которые наступают в сфере защиты здравоохранения, когда они попадают в медицинское учреждение. Указанные данные отражаются в законе ФЗ-323, а также Конституции РФ. Россиянин, как человек, проживающий и работающий в России, обязан чтить и знать законы и конституционные положения.

Основные обязанности представлены в следующем виде:

Соблюдайте правила больницы и надлежащим образом используйте её предписания.
Относитесь уважительно ко всем сотрудникам (медицинским или нет), а также к другим пациентам и членам их семьи.
Соблюдайте общие предписания санитарного характера, а также определённые характеристики поведения, установленные службами здравоохранения.
Подпишите в случае отказа в предлагаемом лечении документ, в котором оговаривается ваше отрицание после получения достаточной информации.

Также правила распространяются на всех граждан страны, которые числятся на учёте у семейных врачей. Все трудоспособные лица, а также школьники и учащиеся ВУЗов, должны предоставлять справки для поступления на учёт учебных заведений. Это правомерно и предусматривает защиту всех лиц, которые могут вступить в контакт с больным человеком. Чтобы массово не началась эпидемия, перед началом учебного года, родители и дети проходят медицинское обследование.

Это касается детей, и взрослых:

Ежегодное обследование и профилактическое прохождение мероприятий для установления уровня здоровья. Это обязательная мера, поскольку «запущенность» может стать причиной развития осложнений.
Ранняя диагностика – залог успешного и кратковременного лечения. Дабы избежать негативных последствий, не приходить к сложным методам диагностики заболевания по нескольким симптомам, люди обязаны уведомлять семейных врачей о своём состоянии.
Мамы и папы обязаны ежемесячно проходить с ребёнком медицинский осмотр. Если семья желает сделать ЭКО, она обязана получить направление на данную процедуру для получения льгот. Это предусмотрено законодательством.

Льготы в области здравоохранения также распространяются на инвалидов, детей-сирот и воспитанников домов-интернатов. Пенсионеры получают скидки в период начала страхования в обязательном порядке. Полис медицинского страхования необходимо хранить и продлевать посредством подачи заявления, а также путём сдачи налоговой декларации на предприятиях. То есть, полис автоматически оплачивается, и продлевается срок его действия юридическим лицом. Поскольку ответственности за неисполнение обязательств в сфере врачебного страхования не предусмотрено, все мероприятия считаются формальными, но обязательными для исполнения гражданами.

Лица, которые занимают должности в области общепита, работы с людьми, обязаны проходить ежегодное медицинское обследования для подтверждения статуса здорового человека. Если за этот период приобретено заболевание, как туберкулёз, начальство организации не может допустить работника к осуществлению деятельности, поскольку это может навредить клиентам и посетителям. В иных случаях, когда речь идёт о работе с другими объектами, где контакт с людьми ограничен (производство, вождение автомобиля, удалённая работа), юридическое лицо обязано трудоустроить согласно ТК РФ гражданина или на основании договора, отчисляя проценты в социальный и пенсионный фонд.